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Brief Pain Inventory Short Form

Questionario breve per la valutazione del dolore

Da: Charles S. Cleeland, PhD Copyright © 1991

Versione italiana a cura di Vanni Jeni 2014 

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Ora: _____________________

Nome Cognome:__________________________________________________________

1) Nel corso della vita, solitamente la maggior parte di noi ha avuto qualche dolore ogni tanto (come mal di testa minori, distorsioni, e mal di denti).

Oggi ha avuto un dolore diverso da questi dolori che si presentano solitamente?

1. Si                       2. No

2) Tratteggi sul disegno la parte dove sente dolore. Metta una X nella parte dove fa più male:

bpi_1

3)  Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensità de suo peggiore dolore nelle ultime 24 ore

bpi_2

4)  Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che descrive l’intensità del suo dolore più lieve nelle ultime 24 ore

bpi_2

5)  Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che descrive l’intensità del suo dolore in media nelle ultime 24 ore

bpi_2

6)  Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che descrive l’intensità del suo dolore in questo momento

bpi_2

7)  Che tipo di terapia sta svolgendo per risolvere il suo dolore (fisioterapia, ginnastica posturale, farmaci)

_______________________________________________________________________________ _________________________________________________________

8) Nelle ultime 24 ore che tipo di sollievo a ricevuto rispetto alle terapie sopra elencate? Faccia un cerchio intorno alla percentuale di sollievo che meglio descrive il miglioramento

bpi_3

9) Faccia un cerchio intorno al numero che meglio descrive quanto nelle ultime 24 ore il dolore ha interferito con:

a) La sua attività generale

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b) Il suo umore

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c) La sua capacità di camminare

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d) La sua capacità lavorativa (sia dentro che fuori casa)

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e) La sua relazione con le persone

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f) Il sonno 

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g) Il suo piacere di vivere 

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